高額療養費制度とは？自己負担の上限と申請方法をわかりやすく

高額療養費制度は、1か月の医療費の自己負担に上限を設ける公的な仕組みです。上限を超えて払った分は、あとから払い戻されます。上限は年齢と所得で決まり、令和8年8月からは年単位の上限も加わりました。

高額療養費制度とはどんな制度？

高額療養費制度は、窓口で払った額が上限を超えたとき、その分を払い戻す制度です。病院や薬局での支払いが対象です（厚生労働省、2026年10月時点）。健康保険や国民健康保険など、公的な医療保険に入っている人が対象です。

ポイントは次の3つです。

• 1か月（1日から月末まで）ごとに計算する
• 上限額は、年齢と所得によって変わる
• 窓口の支払いを、はじめから上限までにする方法もある

金融庁も、毎月の医療費の自己負担には上限があると説明しています。民間の医療保険を考える前に、まずこの上限を知っておくと判断しやすくなります。保険の役割の考え方は生命保険の役割とは？にまとめています。

1か月の自己負担のうち、上限（点線）を超えた分は払い戻されます。

自己負担の上限はどう決まる？

上限額は、年齢（70歳未満か70歳以上か）と所得の区分で決まります。70歳未満の人の上限は、令和8年8月から令和9年7月まで次のとおりです（厚生労働省）。

所得の区分（年収の目安）	1か月の上限額	多数回該当	年間上限
約1,160万円〜	270,300円＋（医療費−901,000円）×1%	140,100円	168万円
約770万〜約1,160万円	179,100円＋（医療費−597,000円）×1%	93,000円	111万円
約370万〜約770万円	85,800円＋（医療費−286,000円）×1%	44,400円	53万円
〜約370万円	61,500円	44,400円	53万円
住民税非課税	36,900円	24,600円	29万円

表の「医療費」は、保険がきく治療の総額（10割分）です。年収は目安です。実際の区分は、健康保険なら標準報酬月額（給与をもとに決まる額）で決まります。

1. 計算例

厚生労働省は、次の例を示しています。70歳未満で年収約370万〜510万円の人が、医療費100万円の治療を受けた場合です。

• 窓口で払う3割：30万円
• 上限額：85,800円＋（100万円−28.6万円）×1%＝92,940円
• 払い戻される額：30万円−92,940円＝207,060円

医療費が200万円なら上限は102,940円です。300万円なら112,940円です。医療費が増えても、上限はゆるやかにしか増えません。

2. 多数回該当（何度も上限に達したとき）

直近12か月で上限に3回以上達すると、4回目から上限が下がります。これを多数回該当といいます。上限に達した月は、続いていなくてもかまいません（協会けんぽ）。

ただし、加入する保険が変わると、回数は数え直しになります。退職して本人から扶養家族に変わったときなども同じです。

3. 年間上限（令和8年8月から）

令和8年8月から、年単位の上限が加わりました。8月から翌年7月までの1年間の自己負担に、上限を設ける仕組みです。

厚生労働省の例では、年間の自己負担が76.7万円の人は、53.0万円までになります。年間上限の申請受付は、令和9年8月から始まる予定です（協会けんぽ、2026年10月時点）。

4. 70歳以上の人と、令和9年8月からの変更

70歳以上の人は、外来だけの上限が別にあります。たとえば一般の所得区分では、外来の上限は月22,000円です（令和8年8月から）。

令和9年8月からは、70歳未満の所得区分がさらに細かく分かれる予定です。上限額も変わるため、利用する時点の金額を加入先で確かめてください。

家族の医療費は合算できる？

同じ健康保険に入っている家族の自己負担は、合算できます。これを世帯合算といいます。会社員本人と、扶養されている家族の分を合わせられます（協会けんぽ）。

70歳未満の人は、合算できる額に条件があります。

• 医療機関ごと、入院と外来ごと、医科と歯科ごとに分けて計算する
• 薬局の支払いは、処方せんを出した医療機関の分に含める
• 分けたうえで、1か月21,000円以上の分だけを合算できる

協会けんぽのFAQの例では、入院で70,000円払った分は合算できます。一方、歯科で10,000円だけ払った分は合算できません。70歳以上の人は、金額にかかわらず合算できます。

申請はどうする？

方法は、事前に窓口の支払いを抑える方法と、あとから払い戻しを受ける方法の2つです。

窓口での手続き、申請書の提出、払い戻しまでの流れです。

1. 事前に窓口の支払いを上限までにする

マイナ保険証（健康保険証として登録したマイナンバーカード）を使うと、窓口の支払いが上限までになります。オンラインで資格を確認できる医療機関の場合です（協会けんぽ）。

マイナ保険証を使わない場合は、事前に「限度額適用認定証」を申請します。認定証は、申請した月より前の月の分は出せません。入院の予定がわかったら、早めに加入先へ申請します。

住民税非課税の人は、マイナ保険証を使う場合でも別の申請が必要なことがあります。食事代を減らす認定も関わるため、加入先で確かめてください。

2. あとから払い戻しを受ける

窓口で3割などを払ったあとに、加入先へ申請して払い戻しを受けることもできます。協会けんぽでは、申請は診療月ごとに1枚です。月をまたぐ入院は、2か月分の申請が必要です。

• 払い戻しまでの期間：診療月から3か月以上かかります（協会けんぽ）
• 申請の期限：診療月の翌月1日から2年です
• 支払いが苦しいとき：払い戻し見込み額の8割を無利子で借りる制度があります

加入先がわからないときは、マイナポータルや資格確認書で確かめられます（厚生労働省）。手続きの細かな点は、加入先（保険者）に問い合わせます。

対象にならない費用は？

保険がきかない費用は、高額療養費の対象になりません。協会けんぽと厚生労働省の資料では、主に次の費用です。

• 入院中の食事代：一般の人は1食550円（令和8年6月から）
• 差額ベッド代：希望して入る個室などの追加料金
• 先進医療の技術料：国が定めた、まだ保険の対象でない医療の費用
• 保険がきかない診療や、日用品などの費用

先進医療の技術料は全額自己負担です。ただし、診察や入院料など通常の治療と共通する部分は、保険と高額療養費の対象になります（厚生労働省）。

たとえば30日入院して毎日3食とると、食事代は550円×90食で49,500円です。こうした費用は、貯蓄で備えるかどうかを考えておきます。入院日数の統計は医療保険の入院日数の平均は？で紹介しています。家計全体の点検はお金の見直し方で手順を説明しています。

まとめ：高額療養費制度で押さえたい3つのこと

• 1か月の医療費の自己負担が上限を超えると、超えた分が払い戻される
• 上限は年齢と所得で決まり、多数回該当や年間上限で負担はさらに抑えられる
• マイナ保険証や認定証で窓口の支払いを抑えられ、食事代や差額ベッド代は対象外